Einwilligung Versorgungskoordination

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Einwilligung in die Versorgungskoordination

Freiwillige Einwilligungserklärung

Name, Vorname: ____________________
Adresse: ____________________

Erklärung

Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis im Rahmen meiner Behandlung erforderliche Gesundheits- und Behandlungsdaten mit den an meiner Versorgung beteiligten Ärztinnen und Ärzten, Therapeutinnen und Therapeuten sowie sonstigen von mir benannten Leistungserbringern austauscht, soweit dies für meine Behandlung oder die Koordination meiner Versorgung erforderlich ist.

Soweit ich eine Hilfsmittelversorgung oder Wohnraumanpassung wünsche und die konkrete Weitergabe mit mir abgestimmt ist, dürfen außerdem die hierfür erforderlichen Informationen sowie Fotoaufnahmen der räumlichen Situation an beteiligte Fachbetriebe oder Leistungserbringer übermittelt werden. Auf diesen Fotoaufnahmen sind keine Personen erkennbar. Therapeutische Foto- oder Videoaufnahmen, auf denen Personen erkennbar sind, werden hierfür nicht weitergegeben.

Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die konkrete Weitergabe wird in der Patientenakte dokumentiert.

Unterschrift

Ort, Datum: Berlin, ____________________
Unterschrift: ____________________

Widerruf