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Freiwillige Einwilligungserklärung
Name, Vorname: ____________________
Adresse: ____________________
Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis im Rahmen meiner Behandlung erforderliche Gesundheits- und Behandlungsdaten mit den an meiner Versorgung beteiligten Ärztinnen und Ärzten, Therapeutinnen und Therapeuten sowie sonstigen von mir benannten Leistungserbringern austauscht, soweit dies für meine Behandlung oder die Koordination meiner Versorgung erforderlich ist.
Soweit ich eine Hilfsmittelversorgung oder Wohnraumanpassung wünsche und die konkrete Weitergabe mit mir abgestimmt ist, dürfen außerdem die hierfür erforderlichen Informationen sowie Fotoaufnahmen der räumlichen Situation an beteiligte Fachbetriebe oder Leistungserbringer übermittelt werden. Auf diesen Fotoaufnahmen sind keine Personen erkennbar. Therapeutische Foto- oder Videoaufnahmen, auf denen Personen erkennbar sind, werden hierfür nicht weitergegeben.
Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die konkrete Weitergabe wird in der Patientenakte dokumentiert.
Ort, Datum: Berlin, ____________________
Unterschrift: ____________________
Eine formlose Mitteilung genügt, z. B. per E-Mail an info@selmazuhause.de oder telefonisch unter 030 37580867. Weitere Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie in der Patienteninformation zum Datenschutz.
