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zwischen
Kathleen Olstedt, SELMA Zuhause Praxis (freiberufliche Ergotherapie), Blockdammweg 63, 10318 Berlin (Karlshorst)
nachfolgend „Therapeutin“
und
Name, Vorname: ____________________
Anschrift: ____________________
ggf. gesetzliche Vertreterin / gesetzlicher Vertreter: ____________________
nachfolgend „Klient/in“
(1) Die Therapeutin erbringt ergotherapeutische Leistungen. Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Behandlung auf Grundlage einer gültigen ärztlichen Heilmittelverordnung.
(2) Art, Umfang und Frequenz richten sich nach der Verordnung und der fachlichen Einschätzung der Therapeutin. Die Behandlung erfolgt grundsätzlich als Hausbesuch in der häuslichen Umgebung.
(3) Ein bestimmter Behandlungserfolg wird nicht geschuldet.
a) Gesetzlich Versicherte (GKV)
(1) Verordnete Leistungen und Hausbesuche werden nach den jeweils geltenden Vergütungsregelungen unmittelbar mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet.
(2) Soweit keine Zuzahlungsbefreiung besteht, trägt die Klientin/der Klient die gesetzliche Zuzahlung nach den jeweils geltenden gesetzlichen Bestimmungen. Ein gültiger Befreiungsnachweis ist vorzulegen.
(3) Für vertragsärztlich verordnete und von der GKV vergütete Hausbesuche wird keine zusätzliche private Anfahrtspauschale erhoben.
b) Privatversicherte, Selbstzahler/innen und zusätzliche Privatleistungen
Die genannten Beträge gelten je Termin bzw. Einheit. Rechnungen sind innerhalb von 14 Tagen nach Zugang ohne Abzug zahlbar.
(1) Termine werden individuell vereinbart und ausschließlich für die Klientin/den Klienten reserviert.
(2) Absagen sind möglichst frühzeitig, spätestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin, telefonisch unter 030 37580867 (auch Anrufbeantworter) oder per E-Mail an info@selmazuhause.de mitzuteilen.
(3) Bei einer Absage innerhalb von weniger als 24 Stunden oder bei Nichterscheinen kann ein Ausfallhonorar von 96,00 € berechnet werden, sofern der Termin nicht anderweitig vergeben werden konnte. Der Klientin/dem Klienten bleibt ausdrücklich der Nachweis vorbehalten, dass kein oder ein wesentlich geringerer Schaden entstanden ist.
(4) Das Ausfallhonorar ist eine privat zu zahlende Forderung und wird nicht mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet. Bei nachgewiesener akuter Erkrankung oder höherer Gewalt kann auf die Berechnung verzichtet werden.
Die Klientin/der Klient wirkt an der Behandlung mit durch:
(1) Die Therapeutin führt die erforderliche Behandlungsdokumentation und wahrt die berufliche Schweigepflicht.
(2) Informationen zur Verarbeitung personenbezogener Daten enthält der gesonderte Datenschutzhinweis nach Art. 13 DSGVO, der vor bzw. zu Beginn der Behandlung zur Verfügung gestellt wird. Freiwillige Einwilligungen werden hiervon getrennt eingeholt und können unabhängig vom Behandlungsvertrag verweigert oder widerrufen werden.
(1) Der Vertrag beginnt mit Aufnahme der Behandlung und endet mit Abschluss der verordneten bzw. vereinbarten Behandlung.
(2) Die Behandlung kann von beiden Seiten beendet werden. Gesetzliche Kündigungs- und Beendigungsrechte bleiben unberührt. Bereits erbrachte Leistungen und wirksam entstandene private Forderungen bleiben zahlbar.
(1) Die Therapeutin berät im Rahmen der Ergotherapie zu Hilfsmitteln, Wohnraumanpassungen und digitalen Assistenzsystemen. Die Auswahl erfolgt gemeinsam mit der Klientin/dem Klienten und richtet sich nach der individuellen Situation. Nicht alle Maßnahmen und Hilfsmittel sind erstattungsfähig.
(2) Die Beantragung, Genehmigung und Abrechnung bei Kostenträgern (z. B. Krankenkasse, Pflegekasse oder Beihilfe) erfolgt durch die Klientin/den Klienten. Die Therapeutin unterstützt auf Wunsch mit fachlichen Berichten und vermittelt bei Bedarf an Beratungsstellen. Eine Kostenübernahme durch den Kostenträger ist nicht garantiert; für dessen Entscheidung oder den Umfang der Bewilligung übernimmt die Therapeutin keine Haftung.
(3) Für die Umsetzung empfohlener Maßnahmen (z. B. bauliche Anpassungen, Installation von Hilfsmitteln oder technischen Systemen) sowie für Mängel an Hilfsmitteln, baulichen Anpassungen oder technischen Systemen sind ausschließlich die jeweiligen Hersteller, Fachbetriebe oder ausführenden Dienstleister verantwortlich.
(4) Die Therapeutin haftet für Schäden im Zusammenhang mit empfohlenen Hilfsmitteln oder umgesetzten Maßnahmen nur, soweit diese auf einer fehlerhaften Beratung oder Anleitung durch die Therapeutin beruhen. Die Haftung für Schäden aus der Verletzung von Leben, Körper oder Gesundheit sowie für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit bleibt unberührt.
(1) Individuelle Absprachen und Änderungen können in Textform festgehalten werden.
(2) Es gilt deutsches Recht. Zwingende gesetzliche Vorschriften bleiben unberührt.
Berlin, den ____________________
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Therapeutin (Kathleen Olstedt)
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Klient/in bzw. gesetzliche Vertretung
