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nach Art. 9 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO. Stand: 22.08.2026
Name, Vorname: ____________________
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Diese Einwilligung ist vollständig freiwillig. Ob Sie zustimmen oder nicht, hat keinerlei Einfluss auf Ihre Behandlung, deren Qualität oder Umfang. Sie können die Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen.
Die SELMA Zuhause GmbH, Blockdammweg 63, 10318 Berlin, entwickelt digitale Angebote zur Unterstützung der ergotherapeutischen Versorgung. Um diese Angebote zu verbessern und wissenschaftlich weiterzuentwickeln, möchten wir Behandlungsdaten auswerten, ausschließlich in anonymisierter Form. Anonymisiert bedeutet: Vor der Auswertung werden alle Angaben entfernt oder verändert, mit denen Sie identifiziert werden könnten, etwa Name, Geburtsdatum und Kontaktdaten.
Für den Schritt der Anonymisierung werden Ihre Daten zunächst an die SELMA Zuhause GmbH übergeben; für diesen Zweck arbeitet sie nicht mehr in meinem Auftrag, sondern eigenständig. Ihre Zustimmung umfasst deshalb auch, dass ich Ihre Daten insoweit weitergeben darf. Danach erfolgt die Auswertung anonym. Bei seltenen Krankheitsbildern mit detailliertem Verlauf lässt sich ein Restrisiko der Wiedererkennung nicht in jedem Fall ausschließen; wo es besteht, werden die Angaben zusätzlich vergröbert, Altersgruppen statt Geburtsjahr, Zeiträume statt genauer Daten, und nach außen nur zusammengefasste Ergebnisse weitergegeben. Ein Widerruf stoppt die künftige Nutzung; bereits anonymisierte Daten lassen sich nicht mehr zuordnen und daher nicht zurückholen. Die fachliche Behandlungsentscheidung trifft weiterhin allein Ihre Therapeutin.
☐ Ja, ich willige ein, dass meine Behandlungsdaten an die SELMA Zuhause GmbH übergeben, dort anonymisiert und zu den oben genannten Zwecken genutzt werden dürfen. Ich entbinde Kathleen Olstedt insoweit von der Schweigepflicht.
☐ Nein, ich möchte das nicht. Meine Daten werden ausschließlich für meine Behandlung verwendet.
Ort, Datum: Berlin, ____________________
Name in Druckbuchstaben: ____________________
Unterschrift: ____________________
Bei Minderjährigen die/der Sorgeberechtigte, ab 14 Jahren zusätzlich selbst; bei rechtlicher Betreuung die Betreuerin oder der Betreuer im Rahmen des Aufgabenkreises.
Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Eine formlose Mitteilung genügt, z. B. per E-Mail an info@selmazuhause.de oder postalisch an SELMA Zuhause GmbH, Blockdammweg 63, 10318 Berlin. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt. Bereits vollständig anonymisierte Daten können nicht mehr Ihrer Person zugeordnet und deshalb nicht nachträglich entfernt werden.
